Zakelijk - Werkmaterieel Bedrijfsnaam Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is de tijdstip van de schade? Wat was het adres waar de schade heeft plaatsgevonden? Nr Postcode NL Woonplaats Land Wat voor soort object is betrokken bij de schadegebeurtenis? Bouwkraan Graafmachine Heftruck Landbouwwerktuig Shovel Tractor Ander rijdend werkmaterieel, namelijk: Merk Type Kenteken Chassisnummer Wat voor schade betreft het? Schade door eigen gebrek Eenzijdige schade (dus zonder tegenpartij) Schade met tegenpartij Schade door onheil van buitenaf Anders, namelijk: Geef hieronder een uitvoerige omschrijving van de schade met vermelding van de toedracht, de oorzaak en de gevolgen: Wat is een schatting van het schadebedrag? Wats de bestuurder/machinist bevoegd én gemachtid om het werkmaterieel te besturen/bedienen? Ja Nee Was het werkmaterieel ter beschikking gesteld aan een ander (bedrijf) zonder werknemer van u als bestuurder/machinist Ja Nee Bent u naar aanleiding van de schadegebeurtenis aansprakelijk gesteld? Ja Nee Wat is de bedrijfsnaam van de tegenpartij? Voorletters Tussenvoegsels Naam contactpersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode NL Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Welke vervoerscondities waren op dit transport van toepassing? AVC CMR Anders.namelijk: Wat voor soort goederen zijn er vervoerd? Op welke wijze zijn de goederen vervoerd? in dozen in kisten op pallets in vaten op een andere wijzen, namelijk: Waren de goederen verpakt? Ja Nee Waarvan is er sprake? Beschadiging Totaal verlies Anders, namelijk: Wat was het vervoersmiddel bij het transport? Vrachtauto Bestekauto Anders, namelijk: Hieronder vragen we u om zo uitgebreid mogelijk de schade aan de goederen te omschrijven Schatting van het schadebedrag? Totaal gewicht van de goederen? Met welke bedrijf kan de expert contact opnemen? Voorletters Tussenvoegsels Naam contactpersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode NL Woonplaats E-mailadres Telefoonnumer Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - Bootverzekering Naam adviseur Rekening courantnummer adviseur Referentienummer adviseur Polisnummer Schadenummer Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van uw rekening Tenaamstelling Is de schade al gemeld Ja Nee Wat is de naam van de verzekerde boot? Werd de boot tijdens het ongeval bestuurd? Ja Nee Niet van toepassing Werd de boot tijdens het ongeval verhuurd? Ja Nee Werd de boot tijdens het ongeval uitgeleend? Ja Nee Voor welk doel werd de boot gebruikt toen het ongeval plaatsvond? Werd er aan een wedstrijd deelgenomen? Ja Nee Op welke datum en tijd vond het ongeval plaats? Waar vond het ongeval plaats? Geef hier de bijzonderheden aan over de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, stroming, uitzicht, koers en snelheid etc van de eigen boot Bij aanvaring met een andere boot hier graag de gegevens over die boot met vermelding van de windrichting, koers, snelheid of er uitkijk werd gehouden etc, van die boot Verduidelijk e.e.a. zo ogelijk met een situatierekening. Als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening. Als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen Waren er opvarende op de boot? Ja Nee Zijn er andere personen die getuige warenvan het ongeval? Ja Nee Voorletters Tussenvoegsels Naam getuige Postcode Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnumer Is van het gebeurde politierapport of proces verbaal opgemaakt? Ja, een kopie is in mijn bezit Ja, maar ik heb geen kopie Nee Kan de schade worden verhaald wegens schuld van derden? Ja, gegevens op wie kan worden verhaald zijn bekend Ja gegevens zijn echter niet bekend Nee Op welke gronden denkt u dat verhaal mogelijk is? Kan de schade worden verhaald wegens schuld van derden? Ja, gegevens op wie kan worden verhaald zijn bekend Ja, gegevens zijn echter niet bekend Nee Op welke gronden denkt u dat verhaal mogelijk is? Waar bestaat de beschadiging aan uw boot? Op welke bedrag wordt de schade aan uw boot begroot? Is dit een schatting van uzelf of een reparateur? Eigen schatting Schatting van de reparateur Waar kan de schade worden opgenomen? Wanneer kan de schade worden opgenomen? Wie voert de reparatie uit? Is er ook schade aan derden toegebracht? Ja Nee Welke bijzonderheden die op het ongeval betrekking hebben kunt u nog vermelden? Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - Caravan Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Tenaamstelling Is er sprake van een bestuurder tijdens de schadegebeurtenis? Ja Nee Wat voor soort caravan is het? Tourcaravan Vouwwagen Opzet-unit Bagagewagen Stacaravan Anders, namelijk Merkcaravan Type Kenteken Chassisnummer Zelfbouw Ja Nee Is er een tegenpartij betrokken bij deze schade gebeurteniis? Ja Nee Waar heeft de schade plaatsgevonden? Nr Postcode Woonplaats Land Omschrijf hieronder de schaded aan de caravan Was de caravan gekoppeld of ontkoppeld? De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade aan de caravan en aan derde(n) De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade uitsluitend aan derde(n) De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade uitsluitend aan de caravan De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade aan de caravan én aan de auto De caravan was ontkoppeld: Schade aan de caravan De caravan was ontkoppeld: Schade aan derde(n) Anders, namelijk: Geef hieronder de soort schade aan Diefstal van of poging daartoe, oplichting, verduistering Joyriding Braak aan het object en/of inboedel Vandalisme Brand, blikseminslag, kortsluiting en ontploffing Storm, natuurrampen zoals overstroming en vallend gesteente Hagelschade Botsing, omslaan en van de weg of te water geraken Andere van buiten komende onheilennders, namelijk Schadegegevens Dak Rechts Rechts - voor (kant van de dissel Rechts - achter Achter Links - achter Links Links - voor (kant van de dissel) Voor Midden - voor (kant van de dissel) Midden - achter Onder In de caravan Anders: Geef hier een toelichting op de schade Wat is het geschatte schadebedrag? Weet je al wie de caravan gaat repareren? Ja Nee Weet ik niet Nie van toepassing (total loss) Is er ook sprake van schade aan voortent / aan-bijbouw / accessoires / inventaris en/of inboedel? Ja Nee Is hier sprake van? Ja Nee Is er politie aanwezig geweest? Ja Nee Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Waren er getuigen? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - Inboedel Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Tenaamstelling Wie heeft de schade veroorzaakt? Ikzelf Iemand anders Waren er getuigen? Ja Nee Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is het tijdstip van de schade? Waar heeft de schade plaatsgevonden - Postcode Huisnummer Straatnaam Woonplaats Land Bent u eigenaar van het pand? Ja Nee Soort schade Waterschade Brandschade Schroeischade Smeltschade Glasschade Inbraakschade Diefstalschade Insluiping Anders, namelijk Hoe is de schade ontstaan? Is er aangifte gedaan bij de politie Ja Nee Is het voorval te wijten aan schuld of nalatigheid van iemand anders Ja Ja, maar de veroorzaker is onbekend Nee Is er sprake van beschadigde of verloren gegane goederen/objecten? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - Ongevallenverzekering Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Wie is het ongeval overkomen? Verzekeringnemer Een andere persoon die is verzekerd op de polis Waar vond het ongeval plaats? Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Wanneer vond het ongeval plaats Wat was de oorzaak van het ongeval? Om een schade snel en afdoende voor u te kunnen regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc... Wanneer het is ongeval gebeurd? Tijdens beroep Buiten beroep Tijdens motorrijden Tijdens beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? Was verzekerde op het tijdstip van het ongeval onder invloed van alcohol, soft- harddrugs of enig ander geestverruimend middel? Nee Ja, namelijk Waaruit bestaat het letsel? Is de veroorzaker bekend? Ja Nee Heeft u een advocaat of belangenbehartiger ingeschakeld? Ja Nee Is er proces-verbaal opgemaakt? Ja Nee Wie is de huisarts van de verzekerde? Op welke datum werd de eerste geneeskundige hulp verleend? Door wie? Waar verblijft de verzekerde momenteel? Thuis Ziekenhuis Elders Is de verzekerde onder behandeling bij een specialist? Ja Nee In welke ziekenuis? Kan verzekerde naar een arts (in uw omgeving) gaan ter controle? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - Opstal Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Tenaamstelling Wie heeft de schade veroorzaakt? Ikzelf Iemand anders Waren er getuigen? Ja Nee Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is het tijdstip van de schade? Waar heeft de schade plaatsgevonden - (straatnaam) Nr Postcode Woonplaats Land Waren er getuigen? Ja Nee Bent u eigenaar van het pand? Ja Nee Soort schade Waterschade Brandschade Schroeischade Smeltschade Glasschade Inbraakschade Aanrijding Storm Anders, namelijk Hoe is de schade ontstaan? Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Niet van toepassing Is er een alarminstallatie aanwezig? Ja Nee Zijn er meerder partijen bij dit voorval betrokken?> Ja Nee Weet ik niet Geef hier een omschrijving van de schade Is er een noodvoorziening geplaatst? Ja Nee Niet van toepassing Is herstel mogelijk Ja Nee Niet van toepassing Heeft u al een herstelbedrijf ingeschakeld? Ja Nee Gemaakte of geschatte kosten? Om een schade snel en afdoende voor u te kunne regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc... Is het voorval te wijten aan schuld of nalatigheid van iemand anders Ja Ja, maar de veroorzaker is onbekend Nee Is er sprake van beschadigde of verloren gegane goederen/objecten? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Send Schade - (PLEZIER) VAARTUIG Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Tenaamstelling Wat is de naam van het vaartuig? Ligplaats/stalling Merk vaartuig Soort vaartuig Motorboot Zeilboot Speedboot Open catamaran Sloep Platbodem (historisch Hollands zeilvaartuig) Rubberboot Jetski Anders, namelijk: Lengte wat is de schadedatum en -tijdstip? Waar vonde het ongeval plaats? Is de schade al gemeld? Werd de boot tijdens het ongeval bestuurd? Ja Nee Niet van toepassing Werd de boot tijdens het ongeval verhuurd? Ja Nee Werd de boot tijdens het ongeval uitgeleend?? Ja Nee Voor welke doel werd de boot gebruikt toen het ongeval plaatsvond? Werd er aan een wedstrijd deelgenomen? Ja Nee De verzekerde boot was tijdens het ongeval? Gemeerd Varende onder zeil Varende op de motor In de winterstalling op een helling Anders, namelijk Werd de boot gesleept? Ja Nee Door welk ander vaartuig? Geef hier de bijzonderheden aan over de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, stroming, uitzicht, koers en snelheid etc van de eigen boot. Bij aanvaring met een andere boot hiet graag de gegevens over die boot met vermelding van de windrichting, koers. snelheid of er uitkijk werd gehouden etc, van die boot Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening, Als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen. Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening. als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen. Waren er opvarende op de boot? Ja Nee Zijn er andere personen die getuige waren van het ongeval? Ja Nee Is van het gebeurde politierapport of procesverbaal opgemaakt? Ja, een kopie is in mijn bezit Ja, maar ik heb geen kopie Nee Kan de schade worden verhaald wegen schuld van derden? Ja, gegevens op wie kan worden verhaald zijn bekend Ja, gegevens zijn echter niet bekend Nee Op welke gronden denkt u dat verhaal mogelijk is? Waaruit bestaat de beschadiging aan uw boot? Op welk bedrag wordt de schade aan uw boot begroot? Is dit een schatting van uzelf of een reparateur? Eigen schatting Schatting van de reparateur Waar kan de schade worden opgenomen? Wanneer kan de schade worden opgenomen? Wie voert de reparatie uit? Is er ook schade aan derden toegebracht? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Invuldatum Handtekening ❌ Send
