Zakelijk - Werkmaterieel Bedrijfsnaam Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is de tijdstip van de schade? Wat was het adres waar de schade heeft plaatsgevonden? Nr Postcode NL Woonplaats Land Wat voor soort object is betrokken bij de schadegebeurtenis? Bouwkraan Graafmachine Heftruck Landbouwwerktuig Shovel Tractor Ander rijdend werkmaterieel, namelijk: Merk Type Kenteken Chassisnummer Wat voor schade betreft het? Schade door eigen gebrek Eenzijdige schade (dus zonder tegenpartij) Schade met tegenpartij Schade door onheil van buitenaf Anders, namelijk: Geef hieronder een uitvoerige omschrijving van de schade met vermelding van de toedracht, de oorzaak en de gevolgen: Wat is een schatting van het schadebedrag? Was de bestuurder/machinist bevoegd én gemachtid om het werkmaterieel te besturen/bedienen? Ja Nee Was het werkmaterieel ter beschikking gesteld aan een ander (bedrijf) zonder werknemer van u als bestuurder/machinist Ja Nee Bent u naar aanleiding van de schadegebeurtenis aansprakelijk gesteld? Ja Nee Wat is de bedrijfsnaam van de tegenpartij? Voorletters Tussenvoegsels Naam contactpersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode NL Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Welke vervoerscondities waren op dit transport van toepassing? AVC CMR Anders.namelijk: Wat voor soort goederen zijn er vervoerd? Op welke wijze zijn de goederen vervoerd? in dozen in kisten op pallets in vaten op een andere wijzen, namelijk: Waren de goederen verpakt? Ja Nee Waarvan is er sprake? Beschadiging Totaal verlies Anders, namelijk: Wat was het vervoersmiddel bij het transport? Vrachtauto Bestekauto Anders, namelijk: Hieronder vragen we u om zo uitgebreid mogelijk de schade aan de goederen te omschrijven Schatting van het schadebedrag? Totaal gewicht van de goederen? Met welke bedrijf kan de expert contact opnemen? Voorletters Tussenvoegsels Naam contactpersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode NL Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
