Zakelijk - Reisverzekering Bedrijfsnaam Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van uw rekening Wat is het vertrekdatum? Wat was de geplande datum van terugkomst? Wat was de bestemming? Wat was de schadedatum? Wanneer het is ongeval gebeurd? Particuliere reis Zakelijke reis Wij verzoeken u om hieronder zo uitgebreid mogelijk aan te geven wat er gebeurd is. Wie heeft schade geleden? Verzekeringnemer Meeverzekerde partner Meeverzekerd kind Iemand anders Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-Mailadres Telefoonnummer Geboortedatum Is er schade aan de bagage of zijn er goederen verloren gegaan of gestolen? Ja Nee Bent u als verzekeringnemer ook de eigenaar van de beschadigde of verloren gegane goederen? Ja Nee Is de bagage of een gedeelte daarvan elders verzekerd? Ja Nee Is er aangifte? Ja, bij de politie Ja, bij een andere instantie Nee Is de schade gemeld bij de Alarmcentrale? Ja Nee Heeft u buitengewone kosten moeten maken? Ja Nee Waarom heeft u deze kosten moeten maken? Heeft u geneeskundige en/of tandheelkundige kosten moeten maken? Ja Nee Heeft u deze kosten moeten maken? Ja Nee Is er sprake van letsel? Ja, er is sprake van letsel Nee Is er sprake van een overlijden? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
