Schade - Opstal Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bankrekening Tenaamstelling Wie heeft de schade veroorzaakt? Ikzelf Iemand anders Waren er getuigen? Ja Nee Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is het tijdstip van de schade? Waar heeft de schade plaatsgevonden - (straatnaam) Nr Postcode Woonplaats Land Waren er getuigen? Ja Nee Bent u eigenaar van het pand? Ja Nee Soort schade Waterschade Brandschade Schroeischade Smeltschade Glasschade Inbraakschade Aanrijding Storm Anders, namelijk Hoe is de schade ontstaan? Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Niet van toepassing Is er een alarminstallatie aanwezig? Ja Nee Zijn er meerdere partijen bij dit voorval betrokken? Ja Nee Weet ik niet Geef hier een omschrijving van de schade Is er een noodvoorziening geplaatst? Ja Nee Niet van toepassing Is herstel mogelijk Ja Nee Niet van toepassing Heeft u al een herstelbedrijf ingeschakeld? Ja Nee Gemaakte of geschatte kosten? Om een schade snel en afdoende voor u te kunne regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc... Is het voorval te wijten aan schuld of nalatigheid van iemand anders Ja Ja, maar de veroorzaker is onbekend Nee Is er sprake van beschadigde of verloren gegane goederen/objecten? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
