Particulier | Schade - Eigen Motorrijtuig Bedrijfsnaam Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van uw rekening Tenaamstelling Vul uw kenteken in zonder streepjes Merk Model Brandstof Aardgas / CNG Alcohol Autogas / LPG Benzine Cryogeen Diesel Elektrisch Elektrisch - LPG Hybride Benzine Hybride Diesel Waterstof/Elektra Overig Bouwjaar Wat is de schadedatum en -tijdstip Tijdstip Waar heeft de schade plaatsgevonden? Vul hier de Postcode in Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats Land Wie was de bestuurder van het voertuig? Verzekeringnemer Een ander persoon Niet van toepassing (bijvoorbeeld bij een parkeerschade) Waren er getuigen? Ja Nee Omschrijf hieronder de schade aan uw motorvoertuig Schadeoorzaak Brand blikseminslag kortsluiting of ontploffing Stormschade Diefstal van of poging tot braak Oplichting of Joyriding Parkeerschade door onbekende (tegen) partij Vandalisme Botsing omslaan, van de weg of te water raken Botsing met loslopende dieren Eenzijdig ongeval zonder tegenpartij Anders, namelijk: Was er sprake van drankgebruik of andere middelen die de rijvaardigheid kunnen beinvloeden Ja Nee Met welke snelheid werd er gereden? Wat was de maximale snelheid ter plaatse? Is er politie aanwezig geweest? Ja Nee Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Waar bevindt zich de schade aan het motorrijtuig Dak Rechts Rechts-voor Rechts-achter Achter Links-achter Links Links-voor Voor Onder Weet u al wie de auto gaat repareren? Ja Nee Weet ik niet Wat is het geschatte schadebedrag? Om een schade snel en afdoende voor u te kunnen regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc.. Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb het bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb het bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
