Particulier | Annuleringsverzekering E-mailadres Bent u de verzekeringnemer? Ja Nee Heeft u of iemand anders deze reis geboekt? Ik heb de reis geboekt Iemand anders heeft de reis geboekt Wat is de oorzaak? Annulering door ziekte Annulering door een ongeval Annulering door een overlijden Anders, namelijk: Wat is de reden van de schade? Vertraagde aankomst Vervroegde terugkeer Niet-genoten vakantiedagen Anders, namelijk Wie heeft er schade geleden? Verzekeringsnemer Meeverzekerde partner meeverzekerde kind Op welke datum is de reis geboekt Op welke datum zou u op reis gaan? Wat was de geplande datum van terugkomst? Wat was de datum van terugkomst? Wat was de datum waarop de reis werd geannuleerd? Wat was de reissom c.q. huursom? Wilt u hier de originele boekingsnota uploaden Soort reis Privé Zakelijk Combinatie privé & zakelijk Land van bestemming? Albanië Andorra Armenië Azerbeidzjan België Bosnië en Herzegovina Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Georgië Griekenland Hongarije Ierland IJsland Italië Kazachstan Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Moldavië Monaco Montenegro Nederland Noord-Macedonië Noorwegen Oekraïne Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Rusland San Marino Servië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Turkije Vaticaanstad Verenigd Koninkrijk Wit-Rusland Zweden Zwitserland Wie is er een ongeval overkomen? Verzekeringsnummer Meeverzekerde partner Meeverzekerd kind Voorletters Tussenvoegsels Naam van degene die een ongeval is overkomen Geboortedatum Wat is de relatie tot verzekeringnemer? Geef hier een omschrijving van de aard en de ernst van de letsel Wat was de datum van het ongeval? Wat was de datum waarop dit letsel voor het eerst een arts werd geraadpleegd? Wat is de datum waarop door de betrokken arts de reis werd ontraden of verboden? Wilt u hier de verklaring van de arts uploaden? Op welke datum keerde u terug? Zijn er verder nog kosten gemaakt? Ja Nee Is er contact geweest met een alarmlijn? Ja Nee Is er een dossiernummer beklend van de alarmlijn? Graag hier invullen. Is er contact geweest met andere instanties? Ja Nee Is er een dossiernummer bekend van deze instantie? Geef hieronder een nadere toelichting Hoe hoog is het schadebedrag wat wordt geclaimd? Geef hieronder aan welke kosten zijn gemaakt (en wat eventueel al is betaald gerestitueerd) Is de geclaimde schade ook gedekt op een andere verzekering? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb het bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Om een schade snel en afdoende voor u te kunnen regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc... Handtekening ❌ Verzenden
