Schade - Ongevallenverzekering Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bankrekening Wie is het ongeval overkomen? Verzekeringnemer Een andere persoon die is verzekerd op de polis Waar vond het ongeval plaats? Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Wanneer vond het ongeval plaats Wat was de oorzaak van het ongeval? Om een schade snel en afdoende voor u te kunnen regelen hebben wij vaak documenten en/of foto's nodig. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de aankoopnota, een herstelofferte, vrachtbrief, foto's van de schade, situatieschets etc... Wanneer het is ongeval gebeurd? Tijdens beroep Buiten beroep Tijdens motorrijden Tijdens beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? Was verzekerde op het tijdstip van het ongeval onder invloed van alcohol, soft- harddrugs of enig ander geestverruimend middel? Nee Ja, namelijk Waaruit bestaat het letsel? Is de veroorzaker bekend? Ja Nee Heeft u een advocaat of belangenbehartiger ingeschakeld? Ja Nee Is er proces-verbaal opgemaakt? Ja Nee Wie is de huisarts van de verzekerde? Op welke datum werd de eerste geneeskundige hulp verleend? Door wie? Waar verblijft de verzekerde momenteel? Thuis Ziekenhuis Elders Is de verzekerde onder behandeling bij een specialist? Ja Nee In welke ziekenuis? Kan verzekerde naar een arts (in uw omgeving) gaan ter controle? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
