Particulier | Schade - Caravan Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van de bedrijfsbankrekening Tenaamstelling Is er sprake van een bestuurder tijdens de schadegebeurtenis? Ja Nee Wat voor soort caravan is het? Tourcaravan Vouwwagen Opzet-unit Bagagewagen Stacaravan Anders, namelijk Merkcaravan Type Kenteken Chassisnummer Zelfbouw Ja Nee Is er een tegenpartij betrokken bij deze schade gebeurteniis? Ja Nee Wat is de schadedatum en -tijdstip? Waar heeft de schade plaatsgevonden? Nr Postcode Woonplaats Land Omschrijf hieronder de schade aan de caravan Was de caravan gekoppeld of ontkoppeld? De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade aan de caravan en aan derde(n) De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade uitsluitend aan derde(n) De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade uitsluitend aan de caravan De caravan was gekoppeld aan een voertuig: Schade aan de caravan én aan de auto De caravan was ontkoppeld: Schade aan de caravan De caravan was ontkoppeld: Schade aan derde(n) Anders, namelijk: Geef hieronder de soort schade aan Diefstal van of poging daartoe, oplichting, verduistering Joyriding Braak aan het object en/of inboedel Vandalisme Brand, blikseminslag, kortsluiting en ontploffing Storm, natuurrampen zoals overstroming en vallend gesteente Hagelschade Botsing, omslaan en van de weg of te water geraken Andere van buiten komende onheilennders, namelijk Waar bevindt zich de schade? Dak Rechts Rechts - voor (kant van de dissel Rechts - achter Achter Links - achter Links Links - voor (kant van de dissel) Voor Midden - voor (kant van de dissel) Midden - achter Onder In de caravan Anders: Geef hier een toelichting op de schade Wat is het geschatte schadebedrag? Weet je al wie de caravan gaat repareren? Ja Nee Weet ik niet Nie van toepassing (total loss) Is er ook sprake van schade aan voortent / aan-bijbouw / accessoires / inventaris en/of inboedel? Ja Nee Is hier sprake van? Ja Nee Is er politie aanwezig geweest? Ja Nee Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Waren er getuigen? Ja Nee Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs. Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
