Particulier | Schade - Bootverzekering Naam adviseur Rekening courantnummer adviseur Referentienummer adviseur Polisnummer Schadenummer Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van uw rekening Tenaamstelling Is de schade al gemeld? Ja Nee Wat is de naam van de verzekerde boot? Werd de boot tijdens het ongeval bestuurd? Ja Nee Niet van toepassing Werd de boot tijdens het ongeval verhuurd? Ja Nee Werd de boot tijdens het ongeval uitgeleend? Ja Nee Voor welk doel werd de boot gebruikt toen het ongeval plaatsvond? Werd er aan een wedstrijd deelgenomen? Ja Nee Op welke datum en tijd vond het ongeval plaats? Waar vond het ongeval plaats? Geef hier de bijzonderheden aan over de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, stroming, uitzicht, koers en snelheid etc van de eigen boot Bij aanvaring met een andere boot hier graag de gegevens over die boot met vermelding van de windrichting, koers, snelheid of er uitkijk werd gehouden etc, van die boot Verduidelijk e.e.a. zo ogelijk met een situatierekening. Als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening. Als de boot verhuurd of uitgeleend was graag een verklaring van de desbetreffende personen met betrekking tot het bovenstaande bijvoegen Waren er opvarende op de boot? Ja Nee Zijn er andere personen die getuige waren van het ongeval? Ja Nee Voorletters Tussenvoegsels Naam getuige Postcode Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnumer Is van het gebeurde politierapport of proces verbaal opgemaakt? Ja, een kopie is in mijn bezit Ja, maar ik heb geen kopie Nee Kan de schade worden verhaald wegens schuld van derden? Ja, gegevens op wie kan worden verhaald zijn bekend Ja gegevens zijn echter niet bekend Nee Op welke gronden denkt u dat verhaal mogelijk is? Kan de schade worden verhaald wegens schuld van derden? Ja, gegevens op wie kan worden verhaald zijn bekend Ja, gegevens zijn echter niet bekend Nee Op welke gronden denkt u dat verhaal mogelijk is? Waar bestaat de beschadiging aan uw boot? Op welke bedrag wordt de schade aan uw boot begroot? Is dit een schatting van uzelf of een reparateur? Eigen schatting Schatting van de reparateur Waar kan de schade worden opgenomen? Wanneer kan de schade worden opgenomen? Wie voert de reparatie uit? Is er ook schade aan derden toegebracht? Ja Nee Welke bijzonderheden die op het ongeval betrekking hebben kunt u nog vermelden? Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
