Aansprakelijk Voorletters Tussenvoegsels Naam Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Het IBAN-nummer van uw rekening Tenaamstelling Wie heeft de schade veroorzaakt? Ikzelf Iemand anders Anders, namelijk: Wat voor schade is er veroorzaakt? Materiele schade (schade aan object goed) Letselschade Wanneer heeft de schade plaatsgevonden? Wat is het tijdstip van het schade? Waar heeft de schade plaatsgevonden - Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats Land Albanië Andorra Armenië Azerbeidzjan België Bosnië en Herzegovina Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Georgië Griekenland Hongarije Ierland IJsland Italië Kazachstan (een klein deel van dit land ligt in Europa) Kroatië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg Malta Moldavië Monaco Montenegro Nederland Noord-Macedonië Noorwegen Oekraïne (een groot deel van dit land ligt in Europa) Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Rusland (een deel van Rusland ligt in Europa) San Marino Servië Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Turkije (een klein deel van dit land ligt in Europa) Vaticaanstad Verenigd Koninkrijk Wit-Rusland (een groot deel van dit land ligt in Europa) Zweden Zwitserland Hoe is de schade ontstaan? Is er aangifte gedaan bij de politie? Ja Nee Voorletters Tussenvoegsels Naam slachtoffer Postcode NL Huisnummer Toevoeging Straat Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Wat is de aard van het letsel? Uitgangspunten: Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maak ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van je verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Ik heb bovenstaande gelezen. Wat doen wij met uw persoonsgegevens? Wij leggen de gegevens van deze schade en uw persoonsgegevens vast bij de stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vind u op www.stingtingcis.nl als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst, bijvoorbeeld een expertisebureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens Ik heb bovenstaande gelezen. Ik verklaar: dat de informatie die ik heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Die informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs Bevestig Invuldatum Handtekening ❌ Verzenden
